Door dit formulier volledig in te vullen en te versturen, kunt u zich aanmelden voor het wonen in een Sociaal Pension van de sector Maatschappelijke Opvang.
Vanzelfsprekend, zullen uw gegevens vertrouwelijk worden behandeld.
Persoonsgegevens
Voor wie doet u de aanmelding? *
- - Maak een keuze - -
mijzelf
mijzelf en mijn gezin
een cliënt van mij
Naam verwijzer *
E-mail verwijzer *
Naam organisatie verwijzer *
Soort verwijzer *
Andere Organisaties
ASHG's
Geestelijke gezondheidszorg en/of verslavingszorg
Hulpverlening Jongeren
Justitiele Instanties
Lichamelijke gezondheidszorg
Maatschappelijke Dienstverlening
Maatschappelijke Opvang / Vrouwenopvang
Niet van toepassing
Onbekend
Politie
Gegevens cliënt
Voorletter(s) *
Roepnaam *
Tussenvoegsel(s)
Achternaam *
(Meisjesnaam)
Geslacht *
Man
Vrouw
Geboortedatum
(dd-mm-jjjj) *
Adres *
Postcode *
(1111LL)
Plaats *
E-mail *
Telefoonnummer *
(mobiel)
Burgerservicenummer *
(BSN)
Naam zorgverzekeraar *
Polisnummer *
Naam huisarts *
Plaats huisarts *
Hoogst afgeronde opleiding *
- - Maak een keuze - -
Geen
Basisonderwijs
Middelbaar onderwijs
Hoger onderwijs
Stap 1/5
Gezin
Komt u met partner en/of kinderen wonen in het sociaal pension, vul dan hier hun gegevens in
(Per persoon invullen: naam, geboortedatum, geslacht)
Financiële situatie
Uitkering *
- - Maak een keuze - -
Geen uitkering
WAO
WAJONG
WWB
WW
Anders, namelijk (vul hieronder in)
Anders, namelijk
Hoogte netto bedrag
(uitkering per maand)
*
Inkomen uit werk *
Ja
Nee
Hoogte netto bedrag
(inkomen uit werk per maand)
*
Schulden *
Ja
Nee
Huurschuld *
Ja
Nee
Naam woningcorporatie *
Is er nu sprake van bewindvoering of budgetbeheer? *
Ja
Nee
Naam bewindvoering of budgetbeheer *
Woonsituatie
Waar woont u momenteel? *
- - Maak een keuze - -
Huurwoning
Eigen koopwoning
Klinisch
Familie/Vrienden/Kennissen
Dakloos
Anders, namelijk (vul hieronder in)
Anders, namelijk *
Bent u ingeschreven als woningzoekende? *
Ja
Nee
Bij welke woningcorporatie? *
Stap 2/5
Psychische factoren
Bent u momenteel nog onder behandeling voor psychische klachten? *
Ja
Nee
Geeft u hierbij toestemming om informatie op te vragen bij uw behandelaar? *
Ja
Nee
Neemt u medicatie in voor uw psychische klachten? *
Ja
Nee
Is er bij u momenteel sprake van een verslaving? *
Ja
Nee
Verslaafd aan: *
Alcohol
Harddrugs
Softdrugs
Gokken
Medicijnen
Gamen
Anders, namelijk (vul hieronder in)
Anders, namelijk: *
Stap 3/5
Dagbesteding
Welke dagbesteding heeft u momenteel? *
Werk
Vrijwilligerswerk
Studie
Geen
Anders, namelijk (vul hieronder in)
Anders, namelijk: *
Justitie
Heeft u openstaande boetes? *
- - Maak een keuze - -
Ja
Nee
Weet ik niet
Heeft u momenteel contact met de reclassering of justitie? *
Ja
Nee
Stap 4/5
Hulpvraag
Heeft u hulp nodig bij?
(meerdere opties mogelijk)
*
Huishouden
Schoonmaken
Koken
Boodschappen
Administratie
Post
Schulden
Vinden van passend werk
Nakomen van afspraken
Aangaan/onderhouden van sociale contacten
Dag/nachtritme
Dagbesteding
Contact met familie
Zelfverzorging
Vertrouwen krijgen in mensen
Alcohol/drugsgebruik
Opvoedingsvragen
Gevolgen van huiselijk geweld
Veilig voelen
Naar instanties gaan
Relatieproblemen
Zelfstandig worden
Anders, namelijk (vul hieronder in)
Anders, namelijk: *
Locatie
Heeft u voorkeur voor een locatie?
(meerdere opties mogelijk)
*
Geen voorkeur
Sociaal pension Goes
Sociaal pension Middelburg
Sociaal pension Hulst
Sociaal pension Oostburg
U kunt hier omschrijven waarom u deze voorkeur heeft
(indien u een voorkeur heeft)
Aanvullende info
Is er iets wat u niet op het formulier kon invullen dan kunt u dit hierbij vermelden
Stap 5/5