Door dit formulier volledig in te vullen en te versturen, kunt u zich aanmelden voor het wonen in een Sociaal Pension van de sector Maatschappelijke Opvang.
Vanzelfsprekend, zullen uw gegevens vertrouwelijk worden behandeld.
  Persoonsgegevens  
   

 
 
 
 
 
Man
Vrouw
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Stap 1/5
 
  Gezin  
   
 
  Financiële situatie  
   


Ja
Nee
Ja
Nee
 
Ja
Nee
Ja
Nee
  Woonsituatie  
   


 
Ja
Nee
Stap 2/5
 
  Psychische factoren  
   
Ja
Nee
Ja
Nee
 
Ja
Nee
Stap 3/5
 
  Dagbesteding  
   
Werk
Vrijwilligerswerk
Studie
Geen
Anders, namelijk (vul hieronder in)
 
  Justitie  
   
 
Ja
Nee
 
Stap 4/5
 
  Hulpvraag  
   
Huishouden
Schoonmaken
Koken
Boodschappen
Administratie
Post
Schulden
Vinden van passend werk
Nakomen van afspraken
Aangaan/onderhouden van sociale contacten
Dag/nachtritme
Dagbesteding
Contact met familie
Zelfverzorging
Vertrouwen krijgen in mensen
Alcohol/drugsgebruik
Opvoedingsvragen
Gevolgen van huiselijk geweld
Veilig voelen
Naar instanties gaan
Relatieproblemen
Zelfstandig worden
Anders, namelijk (vul hieronder in)
 
  Locatie  
   
Geen voorkeur
Sociaal pension Goes
Sociaal pension Middelburg
Sociaal pension Hulst
Sociaal pension Oostburg
 
 
  Aanvullende info  
   
 
Stap 5/5